به درگاه ثبت گفتار بیماران دیزآرتری خوش آمدید!



لطفا مشخصات خود را بادقت وارد کنید، در صورت نیاز از خانواده یا پرستار خود برای پر کردن فرم ثبت نام کمک بگیرید.


فرم ثبت مشخصات فردی

مشخصات بیمار با دقت وارد شود



*
*
*

*

*
*

*

جنسیت





*

میزان تحصیلات



محدوده سنی

*

شما در چه محدوده سنی قرار دارید؟





*

نوع بیماری و تاریخ تشخیص بیماری





*


سابقه گفتار درمانی


*

وضعیت گفتار درمانی خود را مشخص کنید








وضعیت بینایی و شنوایی


*
بینایی




*
شنوایی